Décision du 27 avril 2006 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie <BR>

J.O. 113 du 16 mai 2006 J.O. disponibles Alerte par mail Lois,décrets codes AdmiNet
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Décision du 27 avril 2006 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR : SANU0622050S

Le collège des directeurs,

Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7, L. 182-2-3, L. 182-2-4, R. 162-52 ;

Vu les orientations de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur la politique conventionnelle, et notamment sur la mise en oeuvre de mesures d'accompagnement relatives aux rémunérations et honoraires des médecins généralistes et spécialistes ;

Vu les orientations de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur la politique conventionnelle des masseurs-kinésithérapeutes ;

Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date 4 avril 2006 ;

Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date 6 avril 2006 ;

Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date 13 avril 2006 ;

Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 26 avril 2006 ;

Vu la décision de la commission de hiérarchisation médecins en date du 1er février 2006 ;

Vu la décision de la commission de hiérarchisation masseurs-kinésithérapeutes en date du 30 mars 2006 ;

Vu la décision de la commission de hiérarchisation médecins en date du 12 avril 2006,

Décide :

De modifier les livres II et III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005, modifiée par décision de l'UNCAM le 18 juillet 2005 et le 6 décembre 2005 comme suit.

Article 1

Le livre II est ainsi modifié :

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 113 du 16/05/2006 texte numéro 34

Article 2

Le livre III est ainsi modifié :

1° A l'article III-2, après le paragraphe commençant par « Majoration transitoire de chirurgie », compléter la dernière phrase du paragraphe suivant par « ainsi que les actes de chirurgie otologique (y compris la plastie d'oreilles décollées), de méatotomie, d'amygdalectomie et d'adénoïdectomie. » après les mots « communs à plusieurs spécialités ».

2° Au A de l'article III-4, sont ajoutées les modifications suivantes :

Après l'article 14-4-2, il est créé un article 14-4-3 (Majoration pour la prise en charge des jeunes enfants par le médecin omnipraticien) :

« Les consultations, effectuées par le médecin omnipraticien conventionné à destination d'un enfant entre son deuxième et son sixième anniversaire, ouvrent droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée majoration généraliste enfant (MGE), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant.

Cette majoration ne se cumule pas avec le forfait prévu à l'article 14-4-1 (Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien) (FPE), ni avec la majoration prévue à l'article 14-4-2 (Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le médecin omnipraticien) (MNO).

La valeur de la MGE est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l'article 2. »

Après l'article 15-2, il est créé :

Un article 15-3 (Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation) :

« La majoration de la consultation pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA) s'applique pour :

- la prothèse du membre supérieur (LPP, titre II, chapitre VII, section I, rubrique A) ;

- la prothèse du membre inférieur (LPP, titre II, chapitre VII, section II, rubrique A) ;

- l'orthopédie du tronc (LPP, titre II, chapitre VII, section III, rubrique A, sauf appareils TR 12, TR 23, TR 24, TR 25, TR 27, TR 59, TR 79 du paragraphe 1) ;

- le fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique B) ;

- le fauteuil roulant verticalisateur (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique C).

Cette prescription d'appareillage doit comporter toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).

Cette majoration s'applique aux consultations réalisées pour des patients de 16 ans et plus, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant. Elle n'est donc pas cumulable avec le DA mentionné au b de l'article 4.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée par arrêté du 3 février 2005. Elle est en revanche cumulable, le cas échéant, avec la MCS mentionnée à l'article 7.2 du même arrêté et avec la majoration forfaitaire transitoire MPC (article 2 bis).

Par dérogation, pour les patients de moins de 16 ans, la MTA peut être applicable et cumulée, le cas échéant, avec le montant de la MPC applicable pour ces patients.

La valeur de la MTA est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l'article 2. »

Un article 15-4 (Majoration pour certaines consultations par un médecin spécialiste en endocrinologie) :

« La majoration pour certaines consultations réalisées par un médecin spécialiste en endocrinologie (MCE) est applicable pour les consultations suivantes, en coordination avec le médecin traitant.

1. Diabète inaugural ou compliqué insulino-dépendant ou insulino-requérant.

Cette consultation concerne les patients :

- diabétiques de type 1 :

- lors de la première consultation après hospitalisation pour acidocétose révélatrice d'un diabète de type 1 ;

- lors de la première consultation pour adaptation du protocole d'insulinothérapie dans les suites d'une affection ayant déstabilisé la maladie ;

- diabétiques de type 2 insulino-requérant ou devenant insulino-requérant :

- lors de la première consultation après hospitalisation pour complication viscérale du diabète ;

- lors de la première consultation après hospitalisation pour affection intercurrente ayant déstabilisé la maladie ;

- lors de la ou des consultations pour mise en oeuvre de l'insulinothérapie chez un patient non contrôlé par antidiabétiques oraux et mesures hygiénodiététiques.

Au cours de cette consultation, le praticien doit notamment :

- recueillir et prendre connaissance des éléments constituant le dossier médical (histoire de la maladie, compte rendu d'hospitalisation, faits nouveaux depuis la sortie d'hospitalisation ou depuis le dernier contact, ressenti du patient, comorbidités, examens complémentaires, carnet de surveillance...) ;

- réaliser une information du patient centrée sur la maladie et son évolution, l'insulinothérapie, l'autosurveillance, les mesures hygiéno-diététiques, le suivi à court et moyen terme du diabète, les interférences médicamenteuses, les prescriptions ;

- synthétiser le dossier et informer par courrier le médecin traitant et, éventuellement, les autres soignants ;

- remettre au patient un compte rendu de consultation ainsi que des documents pédagogiques.

2. Première consultation pour les endocrinopathies complexes suivantes :

- thyroïdite, maladie de Basedow ;

- cancer thyroïdien ;

- hyperthyroïdie, nodulaire ou induite par l'iode, avec complications ;

- pathologie hypothalamo-hypophysaire ;

- pathologie du métabolisme hydrique ;

- pathologie des glandes surrénales ;

- pathologie des glandes parathyroïdes ;

- tumeur endocrine de l'ovaire ;

- tumeur endocrine du pancréas ;

- affection pluri-endocrinienne.

Au cours de cette consultation, le praticien doit notamment :

- recueillir et prendre connaissance des éléments constituant le dossier médical ;

- réaliser une information du patient centrée sur la maladie et son évolution, les interférences médicamenteuses, les prescriptions ;

- synthétiser le dossier et informer par courrier le médecin traitant et, éventuellement, les autres soignants ;

- remettre au patient un compte rendu de consultation.

Cette majoration s'applique aux consultations réalisées pour des patients de 16 ans et plus, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant. Elle n'est donc pas cumulable avec le DA mentionné au b de l'article 4.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée par arrêté du 3 février 2005. Elle est en revanche cumulable, le cas échéant, avec la MCS mentionnée à l'article 7.2 du même arrêté et avec la majoration forfaitaire transitoire MPC (article 2 bis).

Par dérogation, pour les patients de moins de 16 ans, la MCE peut être applicable et cumulée, le cas échéant, avec le montant de la MPC applicable pour ces patients.

La valeur de la MCE est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l'article 2. »

L'article 18 (Consultation faisant intervenir deux médecins) est modifié comme suit, au B (Avis ponctuel de consultant) :

- au premier paragraphe, remplacer la phrase du dernier tiret par : « ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade pendant les 6 mois suivants excepté pour les psychiatres ou neuro-psychiatres qui peuvent, en cas de séquence de soins nécessaire, revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant cet avis ponctuel. » ;

- au 1, au premier paragraphe, à la deuxième ligne, remplacer les mots : « certificat d'études spéciales ou d'un diplôme d'études spéciales » par les mots : « certificat d'études spécialisés ou d'un diplôme d'études spécialisés » ;

- au 1, après le dernier paragraphe, introduire le paragraphe suivant : « A titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire, le psychiatre ou le neuro-psychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.

La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY. »

3° Au début du premier alinéa de l'article III-4, est inséré un « I ».

4° L'article III-4 est complété par un « II » ainsi rédigé :

« L'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les masseurs-kinésithérapeutes :

Au titre XIV, au chapitre II :

L'article 4 (Rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires) est modifié comme suit :

Rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires :

- atteintes localisées à un membre ou à la face 8 ;

- atteintes intéressant plusieurs membres 10.

Rééducation de l'hémiplégie 9.

Rééducation de la paraplégie et de la tétraplégie 11.

Rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination...) en dehors de l'hémiplégie et de la paraplégie :

- localisation des déficiences à un membre et sa racine 8 ;

- localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et à tout ou partie du tronc et de la face 10.

Les cotations afférentes aux deux actes ci-dessus ne s'appliquent pas à la rééducation de la déambulation chez les personnes âgées.

Rééducation des malades atteints de myopathie 11.

Rééducation des malades atteints d'encéphalopathie infantile 11.

L'article 8 (Rééducation des conséquences des affections périnéosphinctériennes) est modifié comme suit :

Rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électrostimulation et/ou biofeedback 8. »

Fait à Paris, le 27 avril 2006.

Le directeur général de l'Union nationale

des caisses d'assurance maladie,

F. van Roekeghem

Le directeur de la Caisse centrale

de la mutualité sociale agricole,

Y. Humez

Le directeur de la Caisse nationale

de l'assurance maladie et maternité

des travailleurs non salariés,

J. Augustin